注意粪尿污染 新增血清学检测——详解第七版新冠肺炎诊疗方案

国家卫生健康委员会4日发布新冠肺炎诊疗方案（试行第七版）。相比第六版，这一最新“国家版”诊疗方案在传播途径、临床表现、诊断标准等多个方面作出修改和完善。

提示境外输入风险

第七版诊疗方案在前言部分，增加了以下表述：“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势。”

前言指出，对新冠肺炎的临床表现、病理认识持续深入，诊疗经验不断积累，修订方案的目的是为了“进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散”。

传播途径应注意粪尿污染

在备受关注的病毒传播途径上，第七版诊疗方案新增：“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”此外，飞沫和密切接触传播依然是主要传播途径，特殊情况下也存在气溶胶传播的可能。

新增尸检和穿刺组织病理观察结果

第七版诊疗方案新增了“目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果”。具体是按照大体观、镜下观，分别对肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官进行了描述。

结果显示，新冠肺炎造成的病理改变以肺脏和免疫系统损害为主，其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。

增加血清学检测

在实践的基础上，一些新的检测手段得到认可。在此前核酸检测、病毒基因测序之外，第七版诊疗方案新增了血清学检测的手段，即新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

此外，在病原学检测上，第七版诊疗方案删除“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确”。

对孕产妇、儿童临床表现认识更深入

第七版诊疗方案对孕产妇、儿童临床表现认识更深入。一是增加对孕产妇和儿童的临床表现描述，比如“孕产妇临床过程与同龄患者接近”；“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促”等。

此外，成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准，具体为：出现气促，除外发热和哭闹的影响；静息状态下氧饱和度≤92%；辅助呼吸，发绀，间歇性呼吸暂停；出现嗜睡、惊厥等。

增加“重型、危重型临床预警指标”

为促进诊疗关口前移，尽可能减少轻症转为重症，第七版诊疗方案按照成人和儿童，分别增加“重型、危重型临床预警指标”。

对于成人，临床预警指标为：外周血淋巴细胞进行性下降；外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升；乳酸进行性升高；肺内病变在短期内迅速进展。

对于儿童，临床预警指标为：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者；3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者。

增加“托珠单抗”用于免疫治疗

第七版诊疗方案在治疗方面，作出不少更有针对性的修改。比如，在重型、危重型病例的治疗上，根据新的病理观察发现气道内可见黏液及黏液栓形成，因此在有创机械通气中，增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗”，以改善通气。

在重型、危重型病例的治疗上，还增加“托珠单抗”用于免疫治疗，适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。方案还给出了具体用法、用量，提示注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

此外，第七版诊疗方案进一步严格了疑似病例排除的标准，并将最后一部分的“解除隔离标准”改为“出院标准和出院后注意事项”。